Este artículo está destinado a asegurados que hayan contratado cobertura médica para particulares.

Mantenerte saludable es más fácil cuando entiendes los detalles de tu cobertura médica. Algunos tipos de atención médica y tratamiento requieren autorización previa. Con una autorización previa, tus médicos le estarán enviando información a Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) sobre la atención médica que están recomendando antes de que la recibas.

A continuación, algunos ejemplos de cuándo y por qué tu médico podría consultar con nosotros.

Antes de una cita médica

Antes de tu cita médica, el médico podría confirmar con nosotros lo siguiente:

• la participación del médico o prestador de servicios médicos en la red;
• la vigencia de tu cobertura;
• nuestro proceso de facturación por servicios;
• si los asegurados con cobertura HMO tienen una orden médica de su prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés) para consultar a un especialista.

Antes de un examen diagnóstico o procedimiento médico

Antes de realizar ciertas pruebas u otros procedimientos, tu médico podría confirmar con nosotros lo siguiente:

• La atención médica debe cumplir con la guía "médicamente necesaria". Por ejemplo, algunos exámenes, como resonancias magnéticas (MRI, en inglés) o tomografías computarizadas (CT, en inglés), podrían no ser necesarios. Si otro médico ya te ha realizado esos exámenes, los resultados en el expediente podrían ser suficientemente recientes como para usarse.
• La atención médica tiene cobertura. No todas las coberturas médicas incluyen todo lo que el médico te recomiende.
• La atención médica se proporcionará en la red de tu cobertura médica. Si acudes a un especialista o al hospital que no forme parte de tu red, podrías pagar mucho más o, incluso, el monto total.
• La atención médica se proporcionará en el lugar o centro más adecuado. Algunos servicios son más económicos en una clínica o centro quirúrgico ambulatorio que en un hospital.
• El plan de atención médica sigue el límite de la cobertura médica, como el número de días en el hospital.

Recetar medicamentos

Antes de recetarte algunos medicamento, el médico podría confirmar con nosotros lo siguiente:

• si el medicamento está incluido en tu cobertura;
• si el medicamento es adecuado para tu problema médico;
• cualquier regla especial, como donde puede surtir el medicamento y la cantidad que le pueden despachar cada vez;
• si una opción genérica o de marca menos costosa está disponible.

Una autorización previa ayuda a asegurar que pagues el menor gasto de bolsillo posible por la atención médica que necesitas.

En caso de duda, infórmate

No todos los procedimientos o medicamentos requieren de una autorización previa. Consulta la lista más completa de procedimientos que la requieran en la información de los servicios con cobertura. Inicia sesión en tu cuenta de Blue Access for Members^SM. Dirígete a la pestaña Mi cobertura (My Coverage) y haz clic en el enlace autorización previa bajo Beneficios de cobertura (My Coverage Benefits). Luego, haz clic en Información de referidos y autorización previa (Referral and Prior Authorization  Information).

Consulta la lista de medicamentos en Medicamentos con receta (Prescription Drug Lists) en espanol.bcbsnm.com. Elige las Listas de medicamentos con receta para coberturas metálicas para particulares,  luego elija el enlace de su plan (lista de medicamentos de 5 o 6 niveles).

Originalmente publicado 5/20/2021; Actualizado 2023