Cómo funcionan los planes HMO: Cobertura de servicios en salas de emergencia

Tu cobertura del plan HMO no solo cubre los servicios de atención preventiva, sino que también cubre los servicios médicos que necesites en situaciones imprevistas. Lo inesperado puede sucederle a cualquiera y puede ser abrumador incluso para las personas más preparadas. La realidad es que nunca es oportuno fracturarse un brazo o una costilla o sufrir dolores de pecho. Contar con cobertura de un seguro médico puede ayudarte a estar preparado y tener un poco de tranquilidad cuando surja alguna condición médica inesperada o suceda algún accidente. 

Las consultas en salas de emergencias cuestan más que las consultas médicas con tu médico de cabecera (PCP, en inglés), así que es importante que solo acudas a la sala de emergencias cuando sea absolutamente necesario. Programa una cita con tu médico de cabecera para tratar problemas de salud como dolores de estómago, fiebre o quemaduras leves.

Si no sabes qué hacer, llama a tu PCP para pedirle consejo sobre cómo tratar tu condición médica. Si necesitas acudir al consultorio médico, a una clínica de salud en tiendas/farmacias, a un centro de atención médica urgente o a la sala de emergencias, tú o un miembro de tu familia deben comunicarse con tu médico de cabecera. 

Enseguida te damos unos consejos importantes para casos de emergencias:

Infórmate, conoce qué cubre tu plan HMO

  • Lo único que nos debería preocupar en casos de emergencia, cuando nuestras vidas corren peligro, es llegar a la sala de emergencias más cercana. Para algunos planes, el costo por acudir a una sala de emergencias dentro o fuera de la red es casi igual.
  • El copago por acudir a la sala de emergencia es más alto que cuando consultas a tu PCP. Los copagos por recibir atención en salas de emergencia pueden costarte cientos de dólares. Para conocer todos los detalles de tu plan, revisa el kit de información de tu póliza, visita Blue Access for Members o llama al número que aparece en tu tarjeta de asegurado.
  • En muchos casos, si eres ingresado a un hospital que no forma parte de la red de tu plan, tu estadía no tendrá cobertura. Una vez tu condición sea estable, el hospital que no forma parte de la red te trasladará a un hospital de la red para que continúes recibiendo los servicios de hospitalización. 

Haz preguntas antes de ser ingresado a un hospital

Es importante saber que la cobertura de tu plan HMO por acudir a la sala de emergencias termina cuando eres ingresado al hospital. Si eres ingresado al hospital que no es de la red de proveedores tendrás que pagar el costo total del tratamiento y de la estadía. Por eso es importante comunicarte con tu médico de cabecera en caso de que seas ingresado para que se aseguren de darte un referido a un centro que forme parte de la red. 

Las siguientes preguntas pueden ayudarte para estar al tanto de los costos y la cobertura de tu plan HMO al solicitar algún servicio:

  • ¿Aceptan mi plan de seguro en este centro?
  • ¿Qué tipo de atención médica ofrece este centro?
  • ¿Cuánto cuesta el tratamiento?
  • ¿Incluye mi cobertura pruebas de laboratorio u otros exámenes o cuánto tengo que pagar?
  • ¿Tengo que pagar por algunos o todos los tratamientos que llegue a necesitar?
  • ¿Qué profesional médico está disponible ahora, un médico de la red HMO, una enfermera?

Prepárate

  • Es importante conocer qué cubre tu plan HMO. El kit de información de tu póliza incluye un resumen de los beneficios que cubre tu plan y los costos. También, en el portal para asegurados Blue Access for Members℠ puedes consultar los beneficios de tu plan. Por medio del portal tendrás acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a la información de beneficios de tu plan, los detalles de tus reclamaciones y podrás imprimir tarjetas provisionales de asegurado.
  • Asegúrate de saber dónde encontrar tu tarjeta de asegurado cuando la necesites. Guárdala en un lugar donde sea fácil encontrarla, como tu cartera. Avísale a alguien de confianza dónde puede encontrarla en casos de emergencia.
  • Ubica la sala de emergencias, clínica en tiendas/farmacias y centro de atención médica urgente más cercanos. Usa el directorio en línea Provider Finder® de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico para encontrar proveedores de servicios médicos de la red en tu comunidad.

Hay muchos factores a considerar cuando se trata de decidir adónde ir para recibir atención médica. Estamos a tu disposición para ayudarte a entender todas tus opciones de atención médica. 

No todos los planes ofrecen todos los beneficios. Para ver las limitaciones y exclusiones de tu plan, consulta la información de beneficios en los materiales de tu plan o ingresa o regístrate a tu cuenta de asegurados en línea en Blue Access for Members. Haz clic en la sección “My Coverage” (Mi cobertura) para verificar tu cobertura e identificar tu grupo médico y médico de cabecera (PCP).

¿Tienes alguna pregunta? Regístrate en Connect y haznos preguntas por medio de la sección de comentarios. 

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