Aunque no lo creas, existen cinco motivos que pueden hacer que un servicio médico no sea aprobado o que una reclamación no se pague.

Estos se clasifican en estas cinco categorías:

La reclamación tiene errores. El motivo de rechazo más común de una reclamación son los pequeños errores en los datos. A veces, un prestador de servicios médicos puede: codificar la reclamación de forma incorrecta; dejar información incompleta; escribir mal tu nombre; o tener la fecha de nacimiento incorrecta. La Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) te dará pistas, así que, repásala. Si encuentras un error, pídele al prestador de servicios médicos que corrija la información y envíe de nuevo la reclamación.

Acudiste a un prestador de servicios médicos que no participa en la red de tu cobertura médica. Algunas coberturas solo cubren el costo de la atención médica si acudes a profesionales y centros médicos que forman parte de la red de tu cobertura. Si recibes servicios fuera de la red, es posible que la cobertura no cubra ninguno de los costos. Otras coberturas quizás solo cubran algunos costos fuera de la red, y tú tendrás que pagar la diferencia.

Se requería la aprobación con antelación para los servicios médicos. Algunos procedimientos, como las tomografías computarizadas, las imágenes por resonancia magnética y ciertas cirugías, normalmente, requieren autorización previa. Si una reclamación no tiene cobertura porque algún servicio no se aprobó previamente, habla con el profesional médico que solicitó el procedimiento. Quizás pueda enviar los expedientes médicos que demuestren que necesitabas el servicio.

Recibes servicios de atención médica que no tienen cobertura. Es posible que tu cobertura médica no incluya ciertos servicios. Por ejemplo, la cobertura puede no cubrir una cirugía de pérdida de peso. En ese caso, la reclamación no se somete a una revisión médica. Si la cobertura no cubre el costo del servicio médico, el procedimiento no será aprobado. Esto se denomina límite de cobertura o exclusión por contrato.

Si perdiste la cobertura médica, es posible que la reclamación no tenga cobertura. Esto puede ocurrir si no pagas las primas mensuales o si se agota el plazo de cobertura por medio de COBRA (la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria).

La reclamación también puede haberse rechazado por algún motivo médico. Los tipos de rechazos pueden incluir los siguientes motivos:

• Los servicios que no se consideran una necesidad médica.
• No se prestó el nivel adecuado de atención según el estado médico o enfermedad.
• No se demostró que el tratamiento fuera efectivo o se consideró experimental para tu enfermedad.

La reclamación se envió a la compañía de seguros equivocada. Si tienes dos coberturas médicas, por ejemplo, una por medio de tu empleador y otra por medio del empleador de tu cónyuge, es posible que el prestador de servicios haya facturado a la compañía incorrecta. O bien, puede ocurrir que cambiaste de aseguradora y el prestador de servicios médicos no cuente con la información actualizada. Cuando recibas la Explicación de Beneficios, repásala para ver si proviene de la compañía de seguros correcta. De no ser así, comunícate con el prestador de servicios médicos.

Fuentes: Reasons for Health Claim Denials and What You Should Do,  VeryWellHealth, 2023; What to Do When Health Insurance Won’t Pay,  Insurance.com, 2023; Apelar una decisión del plan de salud,  CuidadodeSalud.gov

Originalmente publicado 6/30/2020; Actualizado 2024