Lo que debes saber sobre la Autorización previa

Entender tu seguro médico es la mejor forma para disfrutar de todos los servicios con cobertura. Cuando sabes los pasos que debes tomar antes de recibir un tratamiento, todo resulta más fácil. Uno de los pasos más importantes es la autorización previa.

En muchas ocasiones, tu médico tendrá que obtener aprobación -la autorización previa- antes de que tu seguro cubra determinados servicios de atención médica y medicamentos. Tu médico puede llamarla preautorización o preaprobación.  ¿Te preocupa que obtener una autorización previa pueda ser un problema? No te preocupes. Es más fácil de lo que piensas. Esto es lo que necesitas saber.

¿Por qué es importante la autorización previa?
 Algunos servicios de atención médica y medicamentos recetados deben ser aprobados por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) antes de estar incluidos en tu cobertura. Así es como te apoyamos para que recibas la atención adecuada, en el lugar y el momento adecuados.

¿Cómo funciona la autorización previa?
 Tu médico presentará una solicitud de autorización previa antes de ordenar una prueba o un medicamento. Si la solicitud de autorización previa no es aprobada, la compañía aseguradora te avisará a ti y a tu médico. Si esto ocurre, tu médico y tú pueden elegir otra opción de tratamiento u ofrecer más información para que la solicitud se revise de nuevo.

Si tus prestadores de servicios médicos no están en la red, tú eres responsable de obtener la autorización previa. Si no lo haces, es posible que no cubramos los gastos.

¿Qué servicios de atención médica necesitan autorización previa?
 Algunos servicios como las imágenes de diagnóstico y la atención médica compleja necesitan autorización previa antes de que las recibas. La autorización previa para las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas es estándar.  Tu médico de cabecera sabe que debe preguntar primero, pero no dudes de asegurarte.  Cada cobertura es diferente, por lo que siempre es conveniente preguntar.

Descarga la aplicación móvil para conectarte a tu cuenta Blue Access for Members^SM, ya que te permite seleccionar tus preferencias de notificaciones para recibir actualizaciones inmediatas por correo electrónico o texto sobre el estado de tus autorizaciones previas.

¿Qué medicamentos recetados requieren autorización previa?
 Los medicamentos que pueden ser riesgosos cuando se usan con otros medicamentos necesitan autorización previa.  También los medicamentos que solo deben utilizarse para ciertas condiciones de salud están en la lista de autorización previa. Al igual que los medicamentos que se abusan o que se usan indebidamente. Si tienes cobertura con Prime Therapeutics*, el administrador de los beneficios farmacéuticos de BCBSNM, puedes encontrar ejemplos de medicamentos que necesitan autorización previa. Ingresa en myPrime.com  y busca bajo la pestaña "Buscar medicamentos". También puedes llamar al programa de beneficios farmacéuticos (Pharmacy Program) al número en tu tarjeta de asegurado.

Los medicamentos que necesitan aprobación solo serán incluidos en tu cobertura si tu médico obtiene autorización previa.

¿Qué debo hacer si un medicamento o servicio necesita autorización previa?
 Si acudes a un médico de la red, tu médico deberá presentar la solicitud.  También puedes llamar al número de Servicio al Cliente en tu tarjeta de asegurado para preguntar si tu médico ha solicitado la autorización previa.

Si acudes a un médico que no participa en la red de tu cobertura, comunícate con nosotros para obtener autorización previa. Comunícate con Servicio al Cliente al número en tu tarjeta de asegurado para determinar los siguientes pasos.

¿Qué pasa si no aprueban mi autorización previa?
 Si se niega la cobertura para un servicio de atención médica o medicamentos, tú y tu médico pueden cambiar tus planes de tratamiento. Si recibes el servicio o medicamento sin autorización previa, tendrás que pagar los gastos. Tienes el derecho de apelar nuestra decisión. Encuentra la información sobre el proceso de apelación en tus documentos de la cobertura.

¿Todavía tienes preguntas? ¡Pregúntanos! Publícalas a continuación o llama a Servicio al Cliente para hablar con un especialista.

*Según su plan, es posible que Prime Therapeutics no maneje sus beneficios de medicamentos recetados. De lo contrario, llame al número del Programa de Farmacia que se encuentra en el reverso de su tarjeta de asegurado para ver si su medicamento necesita autorización previa.

La revisión de autorización previa no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios está sujeta a la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de este Certificado. Los plazos de notificación para llamar a Blue Cross and Blue Shield y las reducciones de beneficios se describen a continuación en la disposición titulada Reducciones de beneficios por no obtener autorización previa o notificar. Usted es responsable de asegurarse de que se cumplan los requisitos de autorización previa.

Originalmente publicado 4/23/2021; Actualizado 2022