Entender tu seguro médico es la mejor forma para disfrutar de todos los servicios con cobertura. Cuando sabes los pasos que debes tomar antes de recibir un tratamiento, todo resulta más fácil. Uno de los pasos más importantes es la autorización previa.

En muchas ocasiones, tu médico tendrá que obtener aprobación, la autorización previa, antes de que tu seguro cubra determinados servicios de atención médica y medicamentos. Tu médico puede llamarla preautorización o preaprobación. ¿Te preocupa que obtener una autorización previa pueda ser un problema? Es más fácil de lo que piensas. Esto es lo que necesitas saber.

¿Por qué es importante la autorización previa?
Algunos servicios de atención médica y medicamentos recetados deben ser aprobados por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de estar incluidos en tu cobertura. Así es como te apoyamos para que recibas la atención adecuada, en el lugar y el momento adecuados.

¿Cómo funciona la autorización previa?
Antes de ordenar un examen o un medicamento, tu médico presentará una solicitud de autorización previa. Si la solicitud no es aprobada, la compañía aseguradora les avisará a ti y a tu médico. Si esto ocurre, tú y el médico pueden elegir otra opción de tratamiento o presentar más información para que la solicitud se revise de nuevo.

Si los prestadores de servicios médicos no están en la red de tu cobertura, eres responsable de obtener la autorización previa. Si no lo haces, es posible que tu cobertura no cubra los gastos.

¿Qué servicios de atención médica necesitan autorización previa?
Algunos servicios como las imágenes por diagnóstico y la atención médica compleja necesitan autorización previa antes de que las recibas. La autorización previa para las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas es un procedimiento estándar. Tu médico sabe que debe preguntar primero, pero no dudes de asegurarte. Cada cobertura es diferente, por lo que siempre es conveniente preguntar.

Inicia sesión en tu cuenta de Blue Access for Members^SM (BAM^SM) en la computadora o a través de la aplicación móvil BCBSNM. Luego, puedes configurar tus preferencias de notificación para recibir actualizaciones sobre el estado de las autorizaciones previas por correo electrónico o texto.

¿Qué medicamentos recetados requieren autorización previa?
Los medicamentos que pueden ser riesgosos cuando se combinan con otros medicamentos necesitan autorización previa. Algunos medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) para tratar un problema de salud específico, pero que además se recetan para otro problema de salud, pueden necesitar una revisión. Los medicamentos que a menudo se usan indebidamente también pueden estar en la lista de autorización previa. Si tienes cobertura para medicamentos de Prime Therapeutics por medio de BCBSNM, puedes averiguar qué medicamentos necesitan autorización previa. Visita MyPrime.com/es  y consulta la sección Medicinas. También puedes llamar a Servicio al Cliente al número en tu tarjeta de asegurado.

Los medicamentos que necesitan aprobación solo serán incluidos en tu cobertura si tu médico obtiene autorización previa.

¿Qué debo hacer si un medicamento o servicio médico necesita autorización previa?
Si acudes a un médico de la red, tu médico deberá presentar la solicitud. También puedes llamar al número de Servicio al Cliente en tu tarjeta de asegurado para preguntar si tu médico solicitó la autorización previa.

Si acudes a un médico que no forma parte de la red de tu cobertura, comunícate con Servicio al Cliente al número en tu tarjeta de asegurado para obtener la autorización previa y determinar los siguientes pasos.

¿Qué pasa si no aprueban mi autorización previa?
Si la cobertura para un servicio de atención médica o de medicamentos es rechazada, tú y tu médico pueden cambiar los planes de tratamiento. Si recibes el servicio médico o el medicamento sin autorización previa tendrás que pagar los gastos. Tienes el derecho de apelar dicha decisión. La información sobre el proceso de apelación está incluida en la notificación de decisión. También puedes encontrarla en tus documentos de la cobertura médica.

*Dependiendo de tu cobertura, es posible que Prime Therapeutics no maneje los beneficios de medicamentos recetados. De lo contrario, llama al número en tu tarjeta de asegurado para ver si tu medicamento necesita autorización previa.

Originalmente publicado 4/23/2021; Actualizado 2022, 2024