La gerente de enfermería, Lenzy Mixon, recibió una llamada de un asegurado sobre una factura con costos altos por su estadía en un centro de enfermería especializado.

El asegurado primero consultó con su médico, quien determinó que la estadía había sido previamente aprobada por su cobertura médica. Y luego nos llamó. Mixon expresó que estaba segura de que fue un error, así que se comunicó con un enfermero de revisión de utilización y con un especialista en Servicio al Cliente. Juntos, encontraron el error que causó la reclamación rechazada, modificaron los registros y la enviaron de nuevo para el pago. “El asegurado se sintió aliviado y feliz al enterarse de que la reclamación se modificó tan rápidamente”, expresó Mixon.

Aunque no todas las reclamaciones rechazadas se solucionan tan fácilmente, hay veces en que además de que la cobertura médica no incluya los servicios médicos, una reclamación puede no aprobarse por distintas razones.

¿Sabe qué hacer si una reclamación es rechazada?

Primero, consulte las razones

Si tiene una reclamación que fue rechazada, puede consultar la explicación de beneficios (EOB, en inglés) de la reclamación para averiguar el motivo. Para cada reclamación se genera una EOB con el fin de ayudarle a rastrear los servicios médicos que su seguro médico incluye y el monto que necesitaría pagar, como un copago o coaseguro.

Si se rechaza una reclamación, la EOB explica el motivo de la denegación.

Descubra los próximos pasos

¿La fecha de nacimiento es incorrecta? ¿La dirección que su médico presentó es diferente de la que tenemos registrada? Si la reclamación no se aprobó debido a un error de información, revertir la denegación puede ser bastante rápido y fácil.

Comuníquese con Servicio al Cliente al número en su tarjeta de asegurado. Puede darle al especialista en Servicio al Cliente la información correcta para corregir su archivo. Si el consultorio de su profesional médico cometió el error, puede llamar a la oficina de facturación para corregir la información.

Si el servicio no está preautorizado o se niega el pago por otro motivo, es posible que tenga que solicitar que la reclamación sea revisada. Esto se conoce como “apelación de decisión”. Tanto usted, como su médico u otra persona que haya nombrado para representarlo pueden apelar, ya sea por teléfono o por correo postal.

Entienda el proceso de apelación

Si cree que una reclamación se rechazó por error, puede seguir el proceso de apelación de varios pasos incluido en su EOB. También lo puede encontrar en la información de sus beneficios y servicios médicos.

Si nuestro revisor negara un servicio como médicamente innecesario, su médico recibirá una notificación. Esa notificación incluirá la opción de programar una llamada con el revisor. Y así, su médico podrá revisar el caso por teléfono con nosotros para tratar de resolver el problema.

Si el problema no se resuelve y la reclamación se rechaza, entonces puede apelar. Una apelación estándar es una revisión interna de su reclamación. Deberá llamar o enviar una carta para solicitar que se revise la reclamación con el fin de consultar si se puede hacer algo para revertir la negativa. Si una reclamación se rechaza por un motivo de salud, un doctor en medicina la revisará.

Si una apelación estándar no resuelve el problema, entonces puede solicitar que un segundo revisor médico revise la solicitud. Este segundo nivel de apelación lo realiza una organización de revisión independiente y externa. Su EOB explicará qué tipos de negativas pueden enviarse para una revisión externa. La revisión externa es sin costo para usted.

¡Comience ya!

Deberá proporcionar tanta información como le sea posible para respaldar la reclamación. Tal vez el evaluador de la reclamación no tenía las imágenes de su resonancia magnética (MRI, en inglés) que demostraban que necesitaba la cirugía que solicitó su médico. Puede ser que se solicitó un referido pero que no se archivó. La necesidad de obtener más información es otra razón que, a menudo, hace que no se apruebe una reclamación.

La revisión médica requerirá más información. Por ejemplo, podría necesitar lo siguiente:

• una carta de su médico explicando las razones por las que se debe aprobar el tratamiento solicitado;
• las notas para el paciente de parte de su médico sobre otros cuidados médicos que haya tenido para tratar la enfermedad;
• los resultados de otras pruebas o procedimientos relacionados con la solicitud;
• artículos médicos actuales o resultados de estudios que respaldan la eficacia del tratamiento;
• su propia carta explicando las razones por las que cree que el tratamiento es necesario.

Permanezca a la espera

Para cuestiones como información incorrecta, se puede hacer una corrección rápida y volver a presentar la reclamación para su aprobación.

Sin embargo, otras revisiones toman tiempo. Una apelación estándar toma aproximadamente 30 días para que se realice la revisión para obtener la aprobación previa. Otras apelaciones pueden tomar hasta 60 días.

Si su vida o salud podrían estar en riesgo por esperar, puede solicitar una apelación urgente. Si es elegible, la revisión se manejará dentro de las 72 horas. Usted y su médico recibirán una llamada de nuestra parte en la que le explicaremos sobre la decisión y los próximos pasos.

Estos períodos de tiempo comienzan cuando usted presenta la apelación (no abarca el período de tiempo en que recibió el tratamiento ni desde que la reclamación fue negada). Tiene 180 días para presentar una apelación desde la fecha en que la reclamación fue negada.

Una revisión externa toma aproximadamente 45 días. Si es elegible para una revisión urgente, la organización de revisión externa tomará una decisión dentro de las 72 horas. Tiene cuatro meses desde la fecha de la notificación de decisión de revisión interna para presentar una solicitud de revisión externa.

Sources: Engaging with Insurers: Appealing a Denial,  Patient Advocate Foundation

Originalmente publicado: 7/1/2020; Actualizado 2021, 2024